3岁娃暴发性心肌炎确诊到去世仅3小时 父母投保50万只赔1.38万！
摘要：
近期，一起少儿重大疾病保险拒赔事件引发了社会的广泛关注和讨论。一位母亲为其子投保了50万元的重疾险，但孩子因突发性心肌炎... 近期，一起少儿重大疾病保险拒赔事件引发了社会的广泛关注和讨论。一位母亲为其子投保了50万元的重疾险，但孩子因突发性心肌炎不幸离世。保险公司以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初仅退还1.38万元保费。在律师介入后，保险公司最终同意赔付，并承诺对类似案件采取相同的赔付方式。
该事件暴露了保险行业在疾病定义和理赔标准等方面的矛盾。保险公司需要考虑风险识别和赔付压力等因素，而客户则寻求健康风险保障。如何在风险分担、公平与人文关怀之间找到平衡，成为值得思考的问题。
事件回顾：从投保到理赔的曲折历程
事情的起因是一位上海的母亲张女士在女儿满月后，为其购买了一份保额50万元的重疾险，年保费为4632元。今年2月，3岁的女儿汤圆因流感引发突发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但被告知因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
保险条款与实际情况的冲突
根据保险条款中对严重心肌炎的定义，需要满足以下三项条件：
心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
持续不间断180天以上；
永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
由于孩子未满足上述要求，且对于未满18岁身故的案例，赔偿标准为“赔付已交保费或现金价值较大者”，因此张女士只能获得退还3年保费共计1.38万元，而非50万元的理赔。
法律专家的观点：条款应与实际情况相符
上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在该案件中，直接以突发性心肌炎不符合严重心肌炎的定义而拒赔并不合理。“严重心肌炎”并非独立的疾病名称，“严重”只是一个形容词。从常理来看，患者已经去世，显然属于严重情况。此外，条款中要求持续180天的规定，原意是排除那些经过治疗后缓解的情况；但本案显然是更为严重的后果，因此更应予以赔付。
医学标准与保险合同标准的差异
法律专家指出，保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但实际上，该病的致死率极高，患者多在数小时内死亡。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，拒赔引发关注的原因在于医学标准和保险合同标准的差异。疾病的发生、治疗和病程并非由患者决定，无法按照合同约定的方式发展。
业内人士的看法：严苛条款与风险规避
有业内人士直言，严苛条款实质上是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。刘瑞认为，疾病与保险之间存在三重标准：
医学标准：由医院确定疾病是否达到医学上的重疾标准；
保险合同标准：由保险公司制定，达到何种程度，合同才会赔付；
司法标准：医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，通过法律方式判断合同约定是否合理、合法。
案件进展：保险公司同意赔付并承诺改进
目前，张女士的案件中，保险公司已按重疾赔付50万元，并承诺对于类似案件也将按相同方式进行理赔。对此结果，有人表示支持，也有人提出异议。本案律师黄丹表示，理解一些保险从业者对此持反对态度，认为挑战了保险合同条款。但她认为，并非所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款并非割裂，如果条款滞后或不合理，法律应予以约束和调整。
专家建议：动态更新条款，提升理赔服务
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，解决重疾险理赔难题的途径包括：
动态化条款更新机制：中国保险行业协会和中国医师协会曾在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，建议加大修订频率，如每三年修订一次，将新的疾病纳入，以减少纠纷。
合规经营与温暖理赔：保险公司在理赔时应做到合规经营，提供温暖的理赔服务，明确告知客户相关情况。
王国军还强调，消费者应了解保险合同的除外责任和保险责任，在购买保险和索赔时应非常清晰；如果权益被侵害，应知道通过仲裁、诉讼、投诉等渠道维护权益。
