“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛 保险条款争议引关注

摘要： 近期，一桩少儿重疾险拒赔事件引发了广泛关注。一位母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸去世，保险...

近期，一桩少儿重疾险拒赔事件引发了广泛关注。一位母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸去世，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式处理。

这起事件虽然只是个例，但暴露了保险行业在疾病定义和理赔标准上的矛盾。保险公司需要考虑风险识别、赔付压力等因素，而客户则寻求健康风险保障。如何平衡风险分担、公平与人文关怀成为一个重要问题。

事件中的上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据条款中严重心肌炎的定义，需满足以下三项条件：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。由于孩子不满足这些要求，只能获得退还3年保费1.38万元，而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，暴发性心肌炎直接拒赔不合理。严重心肌炎并不是一个独立疾病的名称，严重只是一个形容词。普通人理解下，人都已经不在了，怎么能说它不严重？此外，条款中所谓的180天要求，本意是排除那些经过治疗后缓解的情况，但这个案件显然不是轻症，而是更严重的后果。因此，从律师的角度看，这个案件应予以赔付。

法律专家指出，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注的原因之一是医学标准和保险合同标准不同。生病、治疗和病程不由个人决定，不可能按照合同约定的方式生病。

有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计将公司成本压缩至极限。刘瑞认为，疾病本身与保险之间存在三重标准：医院确定疾病是否达到医学上的重疾；保险公司确定达到哪种程度才会赔付；司法标准检验合同约定是否合理合法。

目前，张女士的案件已按重疾赔付50万元，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。本案律师黄丹表示，许多保险从业者对这一结果持反对态度，认为挑战了保险合同的条款。但她认为，并非所有保险条款都是合理的，法律应对滞后的、不合理的条款进行约束和调整。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军建议，化解重疾险理赔难题可从动态化条款更新机制开始，加大《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订频率，减少纠纷。同时，保险公司在理赔时应做到合规经营，温暖理赔，与客户有明确交代。他还强调，消费者在买保险和索赔时应清楚保险合同的除外责任和保险责任，通过仲裁、诉讼、投诉等渠道维护权益。